姓  名

性  别

政治面貌

学籍号

考籍号

学籍证明：

学校公章                   县（区）教育局公章

年    月    日                    年     月     日

思想政治品德考核鉴定：

班主任签名：                      学校公章

负责人签名：                          年     月     日